Negativa de Cobertura pelo Plano de Saúde

Se você teve um exame, cirurgia ou tratamento recusado pelo plano de saúde, a legalidade da negativa depende das circunstâncias do caso, do contrato, da indicação médica, da documentação apresentada e dos critérios estabelecidos pela legislação e pela jurisprudência. Mesmo quando o procedimento não está no Rol da ANS, o plano pode ser obrigado a autorizar, desde que haja prescrição médica fundamentada.

📋 O que diz a lei?

Segundo o art. 35-C da Lei 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor, o plano de saúde é obrigado a garantir os meios necessários ao tratamento da doença coberta. Além disso, o STJ entende que o Rol da ANS é exemplificativo, ou seja, não exclui tratamentos modernos ou indispensáveis quando prescritos por médico responsável.

Negativas mais comuns

❌ Procedimentos fora do Rol da ANS
❌ Cirurgias com materiais ou técnicas não autorizadas
❌ Exames de alta complexidade (ex: PET scan, genéticos)
❌ Sessões com psicólogo, fonoaudiólogo ou terapeuta ocupacional
❌ Tratamentos contínuos como fisioterapia, quimioterapia, radioterapia

O que pode ser pedido na Justiça?

✔ Liminar para obrigar o plano a autorizar o procedimento de forma urgente
✔ Reembolso de despesas, caso tenha feito por conta própria
✔ Indenização por danos morais quando há sofrimento, risco à vida ou descumprimento do contrato

Documentos necessários

📄 Prescrição ou relatório médico detalhado
📑 Documento da negativa (e-mail, carta, print ou protocolo)
🧾 Comprovantes de gastos (se pagou o procedimento)
📋 Cartão do plano e documentos pessoais do titular

Honorários e forma de atuação

A análise inicial do seu caso é gratuita. Após a análise, apresentamos as possibilidades jurídicas aplicáveis e o valor dos honorários, que pode variar conforme as particularidades de cada caso. Tudo é explicado previamente com transparência e contrato formal.

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