Se você recebeu indicação médica para retirar o excesso de pele após uma bariátrica ou outro tratamento e seu plano negou a cirurgia, essa decisão pode ser contestada judicialmente.
Sou André Lopes, advogado com quase 20 anos de experiência, sendo cerca de 10 anos atuando na defesa de operadoras de planos de saúde. Meu diferencial é que já estive do outro lado: conheço as estratégias que as operadoras usam para negar cirurgias, os argumentos que costumam apresentar na Justiça e os pontos que podem ser contestados.
Seu plano de saúde já negou a cirurgia?
Após uma grande perda de peso, seja por cirurgia bariátrica ou por tratamento clínico, o excesso de pele pode causar infecções, assaduras, limitações de movimento, dor, problemas de higiene e outros prejuízos físicos ou emocionais.
O Superior Tribunal de Justiça, no Tema Repetitivo 1.069, estabeleceu que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente ao paciente pós-bariátrico possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde. A mesma lógica, a de que a cirurgia reparadora faz parte do tratamento da obesidade, é defendida para quem emagreceu por tratamento clínico, caso em que a análise considera a diretriz da ANS e o quadro clínico do paciente.
A cobertura não alcança automaticamente qualquer cirurgia plástica. É necessário demonstrar que o procedimento possui finalidade reparadora ou funcional e está relacionado às consequências do tratamento da obesidade.
Quando há indicação médica e finalidade reparadora ou funcional, a negativa pode ser contestada. Para quem fez bariátrica, o STJ (Tema 1.069) firmou que a cobertura é obrigatória; para quem emagreceu por tratamento clínico, a análise considera o Rol da ANS e o quadro clínico.
Falar sobre este caso →A alegação de finalidade estética deve ser confrontada com o relatório médico, exames e fotografias clínicas. Havendo dúvida razoável, o plano pode usar junta médica, pagando os honorários, e o paciente ainda pode recorrer à Justiça.
Falar sobre este caso →A negativa parcial também pode ser questionada. Em pós-bariátrica, o entendimento do STJ alcança as cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas pelo médico, e não apenas as previstas no Rol da ANS. Cada procedimento é analisado individualmente.
Falar sobre este caso →Seja após bariátrica ou após tratamento clínico, pesam a indicação médica, a finalidade reparadora ou funcional e as regras do Rol da ANS, avaliadas caso a caso. Após bariátrica, aplica-se o Tema 1.069.
Falar sobre este caso →A mamoplastia reparadora após bariátrica pode ser exigida quando tem finalidade reparadora ou funcional, e não apenas estética. Fora desse cenário, a cobertura é examinada conforme o Rol da ANS e a indicação médica.
Falar sobre este caso →O tratamento clínico da obesidade, inclusive com medicamentos, pode dar base ao pedido: para o abdome em avental, o Rol da ANS prevê cobertura após tratamento clínico da obesidade mórbida. Cada caso depende do quadro clínico, da indicação médica e do atendimento aos requisitos da diretriz.
Falar sobre este caso →Procedimentos analisados: abdominoplastia, mamoplastia, braquioplastia, coxoplastia, retirada do excesso de pele no tórax masculino e outros de finalidade reparadora ou funcional. Cada caso depende da indicação médica e da documentação. Não há garantia de resultado.
A cobertura de cirurgia reparadora não se limita necessariamente a pacientes que fizeram bariátrica. As regras da ANS também preveem cobertura de abdominoplastia para correção do abdome em avental decorrente de grande perda de peso após tratamento clínico da obesidade mórbida, conforme os requisitos aplicáveis.
O item 18 do Anexo II do Rol da ANS prevê cobertura obrigatória para abdome em avental decorrente de grande perda ponderal "em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago".
Isso pode alcançar pacientes que emagreceram por tratamento clínico da obesidade mórbida — como o uso de medicamentos agonistas de GLP-1, as chamadas "canetas emagrecedoras" — desde que presentes os demais requisitos clínicos, como excesso de pele com infecções, dor ou limitação funcional. O uso de medicamento, por si só, não garante a cobertura: é preciso atender aos requisitos da diretriz da ANS e demonstrar o quadro clínico.
Se você emagreceu com medicamentos e teve a cirurgia negada, posso analisar a indicação médica, as condições de cobertura e a possibilidade de contestar judicialmente a negativa.
💬 Conversar pelo WhatsAppPeça à operadora o documento ou protocolo que informe o motivo da recusa de cobertura.
Separe a prescrição, o relatório detalhado, os exames e outros elementos que demonstrem a finalidade reparadora ou funcional.
A recusa deve ser confrontada com o contrato, a legislação, a documentação médica e o entendimento aplicável ao caso.
Conforme a urgência e as circunstâncias, pode ser cabível ação judicial com pedido de tutela de urgência, reembolso ou outras providências. A concessão depende da análise judicial.
Consulte também o artigo publicado por André Lopes sobre o dever de cobertura das cirurgias reparadoras pós-bariátricas. Acessar artigo no JusBrasil .
Envie o que já tiver: qual cirurgia foi indicada, o motivo da negativa e os documentos disponíveis (prescrição, relatório médico, negativa e carteira do plano). Não é preciso ter tudo em mãos para começar.
As condições de contratação são apresentadas de forma objetiva após a análise do caso.
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André Lopes é advogado inscrito na Ordem dos Advogados do Brasil, Seção Bahia, sob o nº 32.072, com quase 20 anos de atuação jurídica.
Essa experiência me permite antecipar possíveis argumentos da defesa, identificar fragilidades na negativa e orientar a elaboração de relatórios médicos mais completos, com as informações necessárias para fundamentar o pedido judicial.
Hoje utilizo esse conhecimento para defender pacientes que tiveram suas cirurgias negadas, buscando judicialmente a cobertura quando cabível.
Atua em demandas relacionadas a planos de saúde, incluindo negativas de cirurgias reparadoras após grande perda de peso, tratamentos, procedimentos médicos, reembolsos e outras questões envolvendo a assistência à saúde.
O atendimento pode ser realizado presencialmente em Salvador ou por meios digitais.
Envie a negativa e a prescrição médica pelo WhatsApp para receber informações sobre a análise do caso e as medidas que podem ser avaliadas.
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